A gyermek légutak legszűkebb része: Glottis vs Cricoid Ring magyarázata

Egy 10 hónapos egy 90 perces műtét után tér vissza egy 3,5 mm-es csővel, amely enyhén simult a behelyezéskor. Két órával az extubáció után nyugalmi belégzési stridor, enyhe szupraszternális recesszió és emelkedő légzési gyakoriság figyelhető meg. Az intubációval kapcsolatban semmi sem volt nehéz. A probléma a geometriával van: egy kis légúton a nyálkahártya-duzzanat egy milliméteres töredéke eltávolítja a lumen aránytalan részét.

Hol van tehát a gyermekgyógyászati ​​légutak legszűkebb része? Két választ fog hallani, és mindkettő védhető. A holttest-alapú mérések és a több évtizedes tanítás a cricoid porc alatti szubglottikus gyűrűbe helyezi. A rugalmas bronchoszkópiát és MRI-t alkalmazó in vivo vizsgálatok élő, érzéstelenített gyermekeknél a hangszálakra helyezik, ugyanolyan szinten, mint a felnőtteknél. Az első válasz a legkisebb rögzített átmérőjű szakaszt írja le. A második a legkisebb átmérőt írja le, amikor a zsinórok nyitva vannak, és a szövetek élnek. Válasszuk szét ezt a két kérdést, és a következő döntések egyértelműek lesznek.

Gyakorlati különbség a Glottis és a Subglottis között

A glottis kitágulhat. A hangszálak elrabolnak, és a legtöbb gyermeknél egy 4,0 mm-es cső ugyanazon a glottikus nyíláson halad át, mint a 3,0 mm-es cső anélkül, hogy a szalagok lennének a döntő tényezők. A szubglottis nem tud. A cricoid porc az egyetlen teljes porcos gyűrű a légutakban; a pajzsmirigyporc és a légcsőgyűrűk hiányosak vagy hátul nyitottak. Ez az egyetlen anatómiai tény az, hogy miért a cricoid a tankönyvi válasz, és amiért a szegmens klinikusai valójában aggódnak.

Ez az oka annak is, hogy a szakirodalom azt mondja, hogy „funkcionálisan legszűkebb rész”, nem pedig egyszerűen „legszűkebb”. Az a szerkezet, amely nem tud tágulni, amely a nyálkahártya alatti lazán helyezkedik el, és amely könnyen ödémát képez, az a szerkezet, amely eldönti, hogy a gyermek kényelmesen lélegzik-e az extubálás után. A szubglottikus szűkület, az extubáció utáni stridor és a vírusos krupp ugyanazon néhány milliméteren fejeződik ki a zsinórok alatt.

Miért létezik még mindig két válasz?

A bizonyíték kora számít. A gyermekkori gége régebbi leírása holttestekből és in vitro mintákból származott, ahol a zsinórok nem voltak elrabolva, az izomtónus hiányzott, és a rögzítés megváltoztatta a lágyszöveteket. Ezek a példányok egy tölcsér alakú csecsemő gége klasszikus képét hozták létre, csúcsán a cricoid gyűrűvel. Az in vivo munka, legyen az bronchoszkópos vagy radiológiai, egy olyan szubglottikus régiót mutat, amely közelebb van a hengereshez, és a legkeskenyebb pont magasabban van a glottisnál.

A vita nincs teljesen lezárva; az áttekintések továbbra is megjegyzik, hogy az in vivo és az in vitro eredmények nem értenek egyet. Az ágy mellett a nézeteltérés kevésbé számít, mint amilyennek látszik. Mindkét tábor egyetért abban, hogy a szubglottikus régió kivételesen megbocsáthatatlan, és a kényelmes légút és az elzárt légút közötti határt tizedmilliméterekben mérik.

Mennyibe kerül valójában egy milliméter

A keresztmetszeti terület skálája a sugár négyzetével. A lamináris áramláshoz a légúti ellenállást a negyedik hatványon skálázza. Vegyünk egy 3 mm-es sugarú kis légutat, és csökkentsük 2 mm-re: a keresztmetszeti terület nagyjából 55 százalékkal csökken, az ellenállás pedig körülbelül ötszörösére nő. Egy 15-20 mm átmérőjű felnőtt légcsőben ugyanez a milliméter kerekítési hiba. Újszülöttnél ez a különbség a szivárgás és a sikertelen extubáció között.

Anatómia a legszűkebb ponton túl

A legszűkebb szegmens csak egy a számos gyermekgyógyászati különbség közül, amelyek megváltoztatják a technikát.

• A nyakszirt nagy, a nyelv arányosan nagy, így a semleges helyzet már hajlítja a nyakat. Általában elég egy kis válltekercs, és a túlfeszítés elzárhatja a légutakat.
• A gége magasabban és jobban elöl helyezkedik el, csecsemőknél C3-C4 körül, míg felnőtteknél C5-C6. Az egyenes penge, amely közvetlenül felemeli az epiglottist, gyakran jobb kilátást biztosít, mint az ívelt penge.
• A csecsemő epiglottis hosszú, keskeny, puha és vízszintesebben helyezkedik el. Könnyen összecsukható, és inkább eltakarja a kilátást, mintsem irányítja.
• A nagyjából három-hat hónaposnál fiatalabb csecsemők kötelező orrlégzést kapnak. Az orr-kiegészítők hasznosak, de a hipertrófiás adenoidok egy hasznos eszközt vérzővé, akadályozóvá változtathatnak.
• Az oxigénfogyasztás magas, a funkcionális maradékkapacitás pedig alacsony, így a deszaturáció percek helyett másodpercek alatt megy végbe.

Az orr-kiegészítők esetében az egyszer használatos gyermekgyógyászati ​​nasopharyngealis légutak, amelyeket tiszta méretű lépésekben szállítanak, teljesen eltávolítják az újrafeldolgozási változókat az egyenletből.

Egyszer használatos nasopharyngealis légúti mérési lépésekben Egyszer használatos nasopharyngealis légutak gyermekgyógyászati méretben és átlátszó méretű lépésekben; az eldobható kialakítás eltávolítja az újrafeldolgozási változókat az orr-kiegészítő kiválasztásához. Termék megtekintése →

Csövek és eszközök méretezése a Subglottis körül

Két hüvelykujjszabály túléli a vizsgálatot. Egy mandzsetta nélküli cső belső átmérője milliméterben nagyjából az életkort jelenti, osztva néggyel, plusz néggyel. Mandzsettás csőnél vonjon le fél millimétert, mert a mandzsetta azon a területen foglal helyet, amely nem tud kitágulni. Ezután szivárgásteszttel erősítse meg: leeresztett mandzsetta mellett 20-25 H2O cm-es légúti nyomásnál szivárgást kell hallani. A szivárgás hiánya azt jelenti, hogy a cső túl nagy, és a fél milliméteres lecsökkentés a biztonságosabb válasz.

Mandzsettás vagy mandzsetta nélkül, válasszon csövet a szivárgáshoz, ne pedig a szoros illeszkedéshez. Kisgyermekeknél a standard, mandzsetta nélküli csövek az alapértelmezettek maradnak a rövid eljárásoknál, ennek oka a szubglottikus illeszkedés.

Szabványos mandzsetta nélküli endotracheális tubus a légúti rövid távú támogatáshoz Mandzsetta nélküli standard cső rövid távú érzéstelenítéshez és sürgősségi lélegeztetéshez; az áttekinthető mélységi skála és a széles újszülötttől a felnőttig terjedő méretek támogatják a szivárgás alapú méretezést. Termék megtekintése →

Ahol a szupraglottis ismert probléma, ott a szupraglottikus légutak kikerülik, mivel a készülék soha nem halad át a vezetékeken. A kompromisszum a pecsétnyomás és az aspiráció elleni védelem, ezért léteznek olyan változatok, amelyekben gyomor-elvezető csatornák vannak. A méretezés inkább a súlyt, mint az életkort követi, kis lépésekben: körülbelül 1-es méret 5 kg alatt, 1,5-ös méret 5-10 kg-ig, 2-es méret 10-20 kg-ig, 2,5-ös 20-30 kg-ig és 3-as 30-50 kg-ig. A beszúrásnak és a méretezésnek megvan a maga tanulási görbéje, tehát a gégemaszk behelyezésének és méretezésének gyakorlati útmutatója érdemes elolvasni az első gyermekgyógyászati eset előtt egy új egységben.

Amit a vevőknek és a készletellenőröknek ellenőrizniük kell

A gyermekgyógyászati légutak hatótávolságait inkább a hézagok, mint a fejlécek alapján ítélik meg. A 3,0 mm-ről 4,0 mm-re ugró tartomány nem gyermekgyógyászati ​​tartomány. A fél méretek, az egyértelmű mélységjelölések, a Murphy-szem és az alacsony profilú mandzsetta megakadályozza a cikk elején leírt forgatókönyvet.

A szupraglottikus eszközök esetében a súlyalapú méretek és a dokumentált maximális tömítési nyomás többet jelentenek, mint bármely, a puhaságra vonatkozó állítás. Egy szilikon maszk, amely lefedi a készüléke által ténylegesen használt súlyszalagokat, többet ér, mint egy széles választék, amely kihagyja valamelyiket.

Szabványos szilikon gégemaszk Airway Szilikon szupraglottikus légutak testtömeg-alapú méretekkel újszülöttektől felnőttekig; lefedi az általános gyermek- és felnőtt súlysávokat az érzéstelenítéshez, az újraélesztéshez és az intenzív osztályos lélegeztetéshez. Termék megtekintése →

Az anyagok megérdemelnek egy második pillantást. A PVC megtartja alakját testhőmérsékleten; A szilikon puhább és jobban elnézi a tökéletlen szöget, de másképp viselkedik, ahogy felmelegszik. Az orr- és gyomorkészülékeknél a teljesen radiopaque csík gyorsabbá és kevésbé egyértelművé teszi a behelyezés utáni ellenőrzéseket. A gyártási feltételekkel kapcsolatos állításokat, legyen szó akár 100 000 osztályú GMP tisztatérről, CE-jelölésről vagy ISO 13485 tanúsítványról, a dokumentációban kell ellenőrizni, nem pedig a termékoldalról, mert a gyermekgyógyászati ​​légúti eszközökben a probléma inkább tételszintű hibaként jelenik meg, nem pedig tervezési szintű.

Ha beszállítókat hasonlít össze, kérjen mintákat a ténylegesen használt fél méretben, mielőtt elkötelezi magát a mennyiségi rendelés mellett. Vegye fel velünk a kapcsolatot kérhet mintákat, méretadatokat vagy árajánlatot a készleten lévő méretekre.

Döntse el, melyik kérdésre van szüksége válaszra. Ha azt kérdezi, hogy egy élő gyermekben melyik szegmens a legkisebb átmérőjű, a válasz a hangszalagok szintjén lévő glottis. Ha azt kérdezi, hogy melyik szegmens határozza meg, hogy a gyermek kényelmesen lélegzik-e hat órával az extubálás után, a válasz a cricoid porc alatti szubglottikus gyűrű, a gyermekkori légutak azon része, amely nem ad ki. Mérje meg a szubglottisnak megfelelő méretet, erősítse meg szivárgásteszttel 20–25 H2O cm-nél, tartsa a fél méreteket a polcon, és az extubálás után kezelje a stridort megoldandó problémaként, semmint megfigyelhető zajként.